Dapagliflozina para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo II / Dapagliflozin for the treatment of patients with type II diabetes mellitus

INTRODUCCIÓN: La Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad de alta prevalencia e incidencia crecientes, encontrándose entre las primeras causas de morbi-mortalidad a nivel mundial.1 Sin embargo, existen múltiples tratamientos para esta condición con distintos niveles de eficacia, perfiles de seguridad y costos. Su base fisiopatológica consiste en un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glucosa en la sangre persistentemente elevados, debido a la alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La DMT2 se caracteriza por resistencia insulínica, que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. Sin el adecuado tratamiento, la enfermedad puede provocar complicaciones e incrementar el riesgo de muerte prematura. Entre las posibles complicaciones se incluyen el daño cardiovascular, accidentes cerebrovasculares (ACV), insuficiencia renal, amputación de piernas, pérdida de visión y daños neurológicos.1­3 El tratamiento inicial consiste en medidas higiénico-dietéticas, actividad física, y posteriormente, en el agregado de tratamientos farmacológicos, dependiendo de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c).1 Si bien el adecuado control glucémico es prioridad en el seguimiento de pacientes con DMT2, su control intensivo todavía presenta dudas sobre su impacto a largo plazo en la reducción de la mortalidad global, eventos cardiovasculares u otras complicaciones severas. La Dapagliflozina pertenece a la familia de fármacos inhibidores del SGLT-2 cuyo mecanismo de acción consiste en bloquear la reabsorción de glucosa del segmento S1 del túbulo contorneado proximal, incrementando la excreción renal de glucosa.6 Los inhibidores de SGLT-2 se encuentran en las células del hígado y el cerebro, también son capaces de prevenir potencialmente el ingreso de glucosa en estos tejidos. Los inhibidores de SGLT-2 evitan la reabsorción de más del 90% de glucosa filtrada a través de la membrana basal glomerular. La dapagliflozina se administra por vía oral a una dosis diaria habitual de 10 mg, en una sola toma en cualquier horario.6 La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicine Agency) aprobaron la dapagliflozina en 2014 como tratamiento complementario a un régimen de dieta y ejercicio físico para mejorar el control glucémico en los adultos con DMT2.7­9 Sin embargo, la FDA y EMA emitieron en 2018 un aviso sobre la asociación entre el uso de los SGLT-2 en pacientes con DMT2 y el riesgo de amputación de miembros inferiores e infecciones urinarias. Adicionalmente, la FDA emitió en 2016 un aviso sobre la asociación del uso de dapagliflozina y fallo renal.10 En Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) autorizó la comercialización de dapagliflozina en 2016.11 En todos los casos se aprobó como tratamiento complementario a un régimen de dieta y ejercicio físico para mejorar el control glucémico en los adultos con DMT2, solo en pacientes con intolerancia a metformina y combinado con otros hipoglucemiantes cuando con estos no se obtiene un adecuado control glucémico. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es actualizar, en base a las posibles nuevas evidencias, el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N°08 de CONETEC sobre el tratamiento farmacológico en diabetes mellitus tipo 2 respecto de la eficacia y seguridad de dapagliflozina. MÉTODOS: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, CRD (del inglés Centre for Reviews and DisseminationUniversity of York), Cochrane, Clinicaltrials.gov, etc. Se buscó en Pubmed hasta el 6 de julio del 2021 con la siguiente estrategia de búsqueda: (Diabetes Mellitus[Mesh] OR Diabetes[tiab] OR Diabetic*[tiab]) AND (dapagliflozin [Supplementary Concept] OR Dapagliflozin*[tiab] OR Farxiga[tiab] OR Forxiga[tiab]). Filtros: E Controlados, ECA, EC Pragmáticos, últimos 5 años (2016-2021). RESULTADOS: Se incluyeron 9 artículos que resultaron pertinentes para el análisis de alguno de los desenlaces preespecificados, en el contexto descrito en la pregunta de investigación. CONCLUSIONES: Existe evidencia proveniente de un ensayo clínico aleatorizado que muestra que el uso de dapagliflozina sola o combinada con otros hipoglucemiantes y sumado al tratamiento habitual es superior a placebo, para el desenlace combinado de disminución sostenida en la tasa de filtrado glomerular estimada de al menos 50%, enfermedad renal en etapa terminal o muerte por causas renales o cardiovasculares, en pacientes con DMT2 y enfermedad renal crónica (definida con una tasa de filtración glomerular estimada de 25 a 75 ml/minuto por 1,73 m2 de superficie corporal y una relación albúmina/creatinina en orina de 200 a 5000 mg/g). El resto de los hallazgos sobre la eficacia y seguridad de la dapagliflozina de este informe están en concordancia las conclusiones del Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N°08 de CONETEC para el subgrupo de los inhibidores de SGLT-2. A raíz de los resultados de este informe sobre este fármaco para la indicación evaluada, la actualización sobre el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N°08 de CONETEC es el siguiente: Se sugiere la inclusión/cobertura de dapagliflozina exclusivamente en el grupo de pacientes adultos (no gestantes) con DMT 2 y enfermedad renal crónica en tratamiento con metformina y sulfonilureas, o sulfonilureas solas, y que necesiten la adición de otro fármaco.

Apalutamida (erleada®) en pacientes con cáncer de próstata refractario a la castración no metastásico / Apalutamide (erleada®) in patients with metastatic castration-refractory prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata (CP) es la neoplasia más frecuente y la principal causa de muerte por cáncer entre los hombres a nivel mundial. La mayor parte de los casos son diagnosticados en estadios tempranos donde la posibilidad de curación es elevada. Se estima que sólo un 5% de los pacientes se presentan en fase avanzada en el momento del diagnóstico. El tratamiento establecido para el CP localizado se basa en el tratamiento del tumor primario mediante cirugía o radioterapia y la inhibición de la producción de testosterona mediante la castración.1,2 La terapia de deprivación androgénica (TDA) es aquella que produce niveles de testosterona en rango de castración (testosterona plasmática ≤50 ng/dL o 1,7 nmol/L). Las opciones terapéuticas para lograr la castración son: la orquiectomía quirúrgica o farmacológica a través del uso de agonistas de hormona liberadora de la hormona luteinizante (goserelin, triptorelin, leuprolide) o antagonistas (degarelix). La duración de la TDA en el tratamiento de la enfermedad localizada depende de la clasificación de riesgo definida por diferentes características clínico/patológicas. Sin embargo, muchos de los pacientes bajo tratamiento con TDA adyuvante o bajo tratamiento por una recaída bioquímica progresan a una situación denominada cáncer de próstata resistente a la castración. La resistencia en personas en tratamiento de deprivación androgénica continua se define como el ascenso progresivo del antígeno prostático específico (PSA, del inglés Prostate Specific Antigen), en presencia de niveles de testosterona total sérica menores de 50 ng/dl. 1,2 El tratamiento de estos pacientes depende del resultado de los estudios por imágenes convencionales (ej. tomografía computada, gammagrafía ósea, resonancia magnética). Los pacientes con enfermedad metastásica se benefician del tratamiento con terapias anti androgénicas o quimioterapia, con una mejora en la sobrevida general. Los pacientes sin evidencia de enfermedad metastásica mediante imágenes convencionales constituyen una población heterogénea donde se puede identificar un subgrupo con elevado riesgo en el desarrollo de metástasis y muerte por CP. Estos suelen presentar un tiempo de duplicación de los niveles plasmáticos del antígeno prostático especifico (TDPSA) elevado, utilizándose como valor de corte los 10 meses. Su tratamiento hasta el año 2018 era continuar con la TDA y/o la observación. Actualmente se encuentran autorizados tres inhibidores selectivos del receptor androgénico de segunda generación para su utilización en este contexto clínico: apalutamida, darolutamida (aún no disponible en nuestro país) y enzalutamida. Este documento pretende evaluar la eficacia y seguridad existente sobre apalutamida, así como las instancias regulatorias y de cobertura en otros países, junto a un análisis de impacto económico potencial en el contexto del sistema de salud argentino. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, políticas de cobertura y aspectos económicos del uso de apalutamida en pacientes con cáncer de próstata no metastásico refractario a la castración. MÉTODOS: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA-, CRD (del inglés Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de ETS, se buscó en: NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá y CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil. Se buscó en Pubmed hasta el 5 de Mayo del 2021 con la siguiente estrategia de búsqueda: ((apalutamide [Supplementary Concept] OR apalutamide [tiab] OR Erleada [tiab] OR ARN-509 [tiab]) AND (Prostatic Neoplasms[Mesh] OR Prostate Cancer*[tiab] OR Prostate tumor*[tiab] OR Prostate neoplas*[tiab] OR Prostate carcinom*[tiab] OR Prostatic Cancer*[tiab] OR Prostatic neoplas*[tiab] OR Prostatic Carcinom*[tiab] OR Prostatic tumor*[tiab])). RESULTADOS: Evidencia Clínica: Un ensayo clínico aleatorizado evaluó el uso de apalutamida en pacientes con CPRCnm con progresión por PSA pero sin evidencia radiológica de metástasis (estudio SPARTAN; NCT01946204).8 En este estudio fueron enrolados pacientes con alto riesgo de desarrollar metástasis y muerte por CP definidos como un tiempo de duplicación de los niveles de PSA (TDPSA) menor a 10 meses. Los pacientes fueron aleatorizados 2:1 a recibir tratamiento de deprivación androgénica (TDA) con apalutamida o con placebo (n=1.207). Los pacientes enrolados continuaron en la rama de tratamiento asignada hasta la progresión de la enfermedad confirmada radiológicamente, toxicidad inaceptable o abandono. Los valores de PSA no se utilizaron para interrumpir el tratamiento. La mediana de edad fue de 74 años y el 26% de los sujetos eran mayores de 80 años. El 73% de los sujetos había recibido tratamiento previo con un antiandrógeno de primera generación (la mayoría con bicalutamida). La sobrevida libre de metástasis (SLM) fue definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la comprobación radiológica de metástasis a distancia confirmada mediante revisión independiente o la muerte por cualquier causa fue el objetivo principal del estudio. Dentro de los objetivos secundarios de eficacia incluyeron el tiempo hasta la aparición de metástasis, la sobrevida libre de progresión (SLP), el tiempo hasta la progresión sintomática, la sobrevida global (SG) y el tiempo hasta el inicio de la quimioterapia citotóxica. Se evaluó también el efecto en la calidad de vida mediante la Escala de Evaluación Funcional para el Tratamiento del Cáncer en su versión próstata (FACT-P, del inglés Functional Assessment of Cancer Therapy ­ Prostate) y el instrumento genérico EuroQol de 5 dimensiones (EQ-5D, del inglés European Quality of Life-5 Dimensions). La mediana de tratamiento con apalutamida fue de 32,9 meses y del uso de placebo de 11,5 meses. Luego de una mediana de seguimiento de 20,3 meses, se observó en el grupo que recibió apalutamida un incremento en la SLM (40,5 versus 16,2 meses; HR 0,28; IC95%: 0,23 a 0,35). También se observó entre los pacientes que recibieron apalutamida un incremento en la SLP (HR 0,30; IC95%: 0,25 a 0,36) y en el tiempo hasta progresión sintomática (HR 0,45; IC95%: 0,32 a 0,63). Al momento de la realización del análisis primario los datos para evaluar la sobrevida global no eran lo suficientemente maduros. Sin embargo, en una reciente actualización (mediana de seguimiento de 41 meses) se observó un incremento en la tasa de sobrevida a 4 años (72,1 versus 64,7%; HR 0,75; IC95%: 0,59 a 0,96) y de la mediana de tiempo hasta la progresión sintomática (HR 0,57; IC95%: 0,44 a 0,73). No existieron diferencias en la medición de la calidad de vida a través de los cuestionarios EQ-5D y FACT-P para la puntuación total o cualquiera de las subescalas entre los sujetos a los que se añadió apalutamida a TDA frente a placebo con TDA. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que en pacientes con cáncer de próstata no metastásico refractario a la castración, la adición de apalutamida a la terapia de deprivación androgénica incrementa la sobrevida global y libre de enfermedad metastásica frente a la terapia de deprivación androgénica sola. Sin embargo, su utilización trae aparejado un incremento en la incidencia de eventos adversos de grado 3 o 4 (principalmente rash, pérdida de peso, caídas y fracturas). Evidencia de moderada calidad proveniente de comparaciones indirectas señalan que probablemente no habría diferencias al compararse con enzalutamida o darolutamida en la efectividad pero existiendo diferencias entre el perfil de toxicidad en detrimento de apalutamida. Las guías de práctica clínica y consensos relevados contemplan su utilización como una de las opciones junto a la enzalutamida o darolutamida sólo en pacientes en los cuales se demuestre que el tiempo de duplicación del antígeno prostático especifico es menor a 10 meses. No se encontraron evaluaciones económicas que hayan evaluado la costo efectividad de la apalutamida en pacientes con cáncer de próstata no metastásico en nuestro país. Estudios realizados en otros países concluyen que su uso no fue considerado costo efectivo o representa un alto impacto presupuestario. En algunos de estos países, en su cobertura fue denegada por no ser costo efectiva, o sólo fue autorizada luego de una reducción en el precio de venta. Los resultados del AIP acumulado en los próximos tres años bajo esta perspectiva y considerando los supuestos asumidos, arrojan un incremento neto de AR$ 1.091.239.220,33, con un incremento importante sobre criterios de referencia considerados para el país a través de extrapolación para incorporación de nuevas tecnologías tomados de otros sistemas sanitarios. Los costos incrementales generados por la adquisición de apalutamida se ven parcialmente contrarrestados por el ahorro de los costos de los tratamientos subsecuentes en el escenario de referencia.

Banlanivimabe/etesevimabe para pacientes adultos de alto risco infectados por SARS-CoV-2 / Banlanivimab/etesevimab for adult patients high-risk infected with SARS-CoV-2

INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte por COVID-19. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com dois fatores de risco e 76% na presença de oito fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O coquetel contendo os anticorpos monoclonais anti-SARS-CoV-2 banlanivimabe/etesevimabe tem o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. É indicado para pacientes com COVID-19 leve a moderada e deve ser aplicado em ambiente hospitalar frente ao risco de anafilaxia. TECNOLOGIA: banlanivimabe/etesevimabe. PERGUNTA: A associação banlanivimabe/etesevimabe é eficaz, segura e custo-efetiva em pacientes de alto risco infectados com SARS-CoV-2? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Há dados in vitro que a cepa P1 seja resistente aos anticorpos banlanivimabe/etesivimabe, no entanto, não há dados clínicos sobre a resistência. Uma parte dos dados enviados pelo fabricante não foi publicada o que implica em importanteslimitações para avaliação da qualidade metodológica. Foram identificadas algumas preocupações no risco de viés. Há um provável efeito de redução de internação e consequentemente óbitos na população não vacinada, sem história prévia de COVID-19 e com fatores de risco. Não há dados sobre segurança e eficácia em pessoas previamente vacinadas. Há grandes barreiras logísticas para infusão do medicamento na janela terapêutica prevista. A depender do subgrupo de eleição, o volume oferecido do medicamento não é suficiente para uma parcela significativa dos elegíveis, gerando problemas de equidade. Não há dados de segurança para infusão em pacientes mais instáveis (internação por outras causas ou pós-operatório que contraem infecção por COVID-19). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O custo incremental médio, do uso do medicamento foi de R$4.659,57 por paciente, traduzidos em uma efetividade incremental de anos de vida ajustados por qualidade (QALY) de 0,03 ao longo de um ano. A razão de custo-efetividade incremental foi de R$136.298,61/QALY acima do limiar de 1 pib per capita. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O custo para aquisição de 30.561 tratamentos é estimado em cerca de 171 milhões de reais. O impacto estimado para tratar pacientes com três ou mais fatores de risco é negativo, uma economia de cerca de 207 milhões de reais, sem computar o impacto da variante P1 na efetividade. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas treze tecnologias potenciais para a indicação clínica, dentre elas, cinco anticorpos monoclonais, administrados por via subcutânea ou intravenosa, e oito antivirais, com administração por via oral (ABX464, camostat, favipiravir, molnupiravir e VERU-111) e por via intravenosa (rendesivir, SAB-185 e SCTA01). CONCLUSÕES: O balanço entre as incertezas sobre a eficácia e os custos é desfavorável, isto porque os dados disponíveis a respeito do coquetel de anticorpos monoclonais formado por balanivimabe e etesivimabe são preliminares e a descrição dos métodos de condução do único estudo incluído na evidência científica não foram apresentados com detalhes, sendo os dados ainda não publicados, o que afeta a avaliação sobre os resultados obtidos. Por outro lado, os dados existentes demonstram preocupações para risco de vieses. Além disso, há grandes barreiras logísticas para infusão do medicamento na janela terapêutica oportuna prevista, o que é crítico já que não há dados de segurança para infusão em pacientes mais instáveis (internação por outras causas ou pós-operatório que contraem infecção por COVID-19). RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 99ª reunião ordinária, realizada no dia 30 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no SUS do coquetel de anticorpos monoclonais balanivimabe/etesivimabe para o tratamento de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 de alto risco para complicações. Esta recomendação foi justificada pelo risco de resistência às cepas Gama (mais prevalente) e Delta (emergente), incerteza quanto aos dados não publicados do estudo BLAZE-1 e importantes limitações observadas nos dados publicados que foram analisados, e ainda, pela curta janela entre o início dos sintomas e a realização de infusão do medicamento, o que representa problema logístico para implementação do medicamento na prática clínica. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 65/2021 foi realizada entre os dias 20/07/2021 e 29/07/2021. Foram recebidas seis contribuições, sendo três pelo formulário para contribuições técnico-científicas e três pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições, o Plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, a qual foi desfavorável à incorporação no SUS do coquetel de anticorpos monoclonais banlanivimabe/etesivimabe para o tratamento de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 de alto risco para complicações. Os dados de eficácia in vitro frente às cepas gama e delta não se modificaram, mostrando resistência frente ao coquetel medicamentoso, o custo do medicamento permaneceu o mesmo, e a ausência de dados sobre segurança em indivíduos previamente vacinados ainda se fez presente. Com isso considerou-se que não foram apresentadas novas evidências que pudessem mudar a avaliação do cenário. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 100ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação no SUS do coquetel de anticorpos monoclonais anlanivimabe/etesivimabe para o tratamento de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 de alto risco para complicações. Os membros da Conitec consideraram que todas as evidências já haviam sido analisadas no relatório preliminar e que não foi apresentada nenhuma nova informação, nem mudança de custo, que pudesse alterar a recomendação encaminhada. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 652/2021. DECISÃO: Não incorporar o Banlanivimabe/etesevimabe para pacientes adultos de alto risco infectados por SARS-CoV-2, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 55, publicada no Diário Oficial da União nº 165, seção 1, página 118, em 31 de agosto de 2021.

Ibuprofeno inhalado para el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Inhaled ibuprofen for treatment of patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: El ibuprofeno pertenece a grupo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y la primera referencia sobre su utilización en pacientes con COVID-19 estuvo referido a sus condiciones de antitérmico y analgésico, independientemente de la vía de administración, generando controversias desde el inicio de la pandemia. En marzo de 2020, las autoridades francesas advirtieron contra el uso de ibuprofeno en pacientes con síntomas de la enfermedad por coronavirus. 4-7 Este consejo se basó en informes anecdóticos relativo a casos de COVID-19 grave que habían estado expuestos a ibuprofeno, y asimismo en distintas teorías, en particular, debido a un posible aumento de la expresión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), el cual representa el punto clave para la penetración celular del SARS-CoV-2. 6-9 Esto fue informado rápidamente por algunos investigadores en Europa y resultó en una disminución del 80% en el uso de ibuprofeno en toda Francia. 10-13 Con esta información la Agencia Europea de Medicamentos instó a la prudencia y la Organización Mundial de la Salud, que recomendó inicialmente no usar ibuprofeno, luego se expidió de manera contraria al respecto en función de evidencias más concluyentes. 14,15 De manera similar, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido revirtió su recomendación inicial de evitar los AINEs y concluyó que "actualmente no hay evidencia de que el uso agudo de AINEs cause un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 o de desarrollar una enfermedad COVID-19 más grave".16 La Sociedad Italiana de Farmacología emitió una declaración en la misma línea. 17 Entre todos los AINEs, el ibuprofeno probablemente fue el objetivo de la discusión debido a que presenta amplia utilización y está disponible sin receta, a diferencia de otros AINEs tanto en Francia como en otros países europeos. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del empleo de ibuprofeno inhalado para el tratamiento de pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Las conclusiones del presente informe se sustentan en el análisis de los siguientes dominios: Efectos en la Salud:Teniendo en cuenta la velocidad con la que la información relacionada a la pandemia aparece y se modifica, se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente laevidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Implementación: Este dominio contempla dossubdominios: la existencia de barreras y facilitadores en nuestro contexto para la implementación de la tecnología evaluada no consideradas en los otros dominios analizados, y los costos comparativos en relación con otras intervenciones similares. Con el objetivo de emitir un juicio de valor sobre la magnitud de dichos costos, se utilizó como comparador al tratamiento con dexametasona, que ha demostrado ser una intervención accesible y de beneficios importantes en el contexto analizado. Recomendaciones: Para la identificación de recomendaciones sustentadas en evidencia y actualizadas, se utilizó la plataforma COVID recmap. Se seleccionaron aquellas guías con rigor metodológico apropiado según la herramienta AGREE II (> 70%) y se incorporaron sus recomendaciones al informe. RESULTADOS: Efectos en la Salud No se identificaron revisiones sistemáticas que cumplieran con los criterios de inclusión del presente informe y/o reportaran resultados. De acuerdo con lo expuesto en el documento de posición publicado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva42 existen dudas respecto de la seguridad de la utilización de un medicamento de tipo antiinflamatorio aplicado en forma de nebulización, que se encuentra relacionado con la capacidad irritativa de las soluciones hipertónicas en general, debido a que estas provocan un aumento en la hiperreactividad bronquial en distintas enfermedades respiratorias como asma y EPOC. 51-53 Más aún, remarcan el hecho que la inhalación de un antiinflamatorio como el ibuprofeno o la aspirina, constituye un test de provocación de broncoconstricción. 54 Además, los pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, son susceptibles a otros antiinflamatorios inhalados. Implementación: Barreras y facilitadores: La tecnología no se encuentra autorizada para ninguna indicación en Argentina, como tampoco en ninguno de los países relevados del resto del mundo.56 El productor de la tecnología en Argentina en un comunicado oficial, informa que fue enviado un proyecto para un estudio en Fase 2, justificado en la experiencia de un grupo pequeño de animales.57 Hasta el momento ANMAT no se ha expedido acerca de la aprobación para su uso en el contexto de este u otros estudios ni para su uso de emergencia. Recomendaciones: No se identificaron recomendaciones que abordaran el uso de ibuprofeno inhalado en pacientes con COVID-19. CONCLUSIONES: No se encontraron hasta el momento evidencias que permitan valorar el efecto del uso de Ibuprofeno inhalado para el tratamiento de pacientes con COVID-19. Existe un riesgo potencial de irritación de las vías respiratorias en pacientes graves y críticos. No se encuentra aprobado por la agencia regulatoria de Argentina o de ningún país para su uso en pacientes con COVID-19, ni para el tratamiento de ningún otro problema de salud. No se identificaron guías de práctica clínica que abordaran su uso en pacientes con COVID-19. No cumple criterios para utilizarse como un fármaco de uso compasivo.

Soporte respiratorio no invasivo mecánico en pacientes COVID-19 / Non-invasive mechanical respiratory support in COVID-19 patients

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la infección por COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 14 de Enero 2021, la circulación del virus SARS-CoV-2 se ha reportado en más de 200 países reportándose más de 100.000.000 casos activos a la fecha y más de 72.543.860 casos cerrados de los cuales el 3% de estos han muerto (2151000 casos). El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen de persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%. Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda moderada a severa en infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática, una revisión narrativa y tres series de casos para la terapia de alto flujo con cánula nasal y tres series de casos para ventilación mecánica no invasiva, 14 GPC para Soporte respiratorio no invasivo en COVID-19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 moderada a severa tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal con PaO2 / FIO2<200 muestran que su uso podria estar asociado a menores tasas de intubación. Su desvenjata es la generacion de aerosoles. Evidencia de baja calidad del uso de ventilación mecánica no invasiva y ventilación con presión soporte vs ventilacion invasiva no ha mostrado ser superior en pacientes con COVID 19 moderados y severos, las tasas de mortalidad de este grupo se asocia a la edad y comorbilidades de los pacientes. Por lo que no puede establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, sugieren utilizar equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. Recientemente La Asociacion de Medicina Respiratoria de Argentina, dado el estado de situacion epidemiologia frente a la pandemia por COVID-19, recomiendan el uso todas las medidas de soporte ventilatorio disponibles en la actualidad (invasivo y no invasivo), con el objetivo que en la medida de lo posible , ningún paciente quede sin asistencia, enfatizando en las medidas de protección personal según el nivel de atencion y la medida de soporte ventilatoria implementada. La mayoría de guías europeas, americanas, latinoamericanas en sus recomendaciones y consensos internacionales sugieren el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal como primera linea y solo el uso de ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia con canulas o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los casos en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva.

Tolvaptan en poliquistosis renal autosómica dominante / Tolvaptan in autosomal polycystic kidney disease dominant

CONTEXTO CLÍNICO: La poliquistosis renal es un grupo de enfermedades causadas por mutaciones en un gen único (monogénicas) que lleva al desarrollo de quistes. Los quistes renales se clasifican en quistes hereditarios y adquiridos. Entre las formas hereditarias se describen dos formas: poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) y poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR). Ambas afectan al riñón, hígado y al sistema vascular.1 En los últimos años (1996) se logró identificar los dos genes para PQRAD, llamados PKD1 y PKD2. Las células renales tienen proteínas PKD localizadas en el cilio/cuerpo basal, de manera que la pérdida de función en ellas o las anormalidades del cilio en el riñón llevan al desarrollo de los quistes (ciliopatías). La forma PQRAD afecta una de cada 1.000 personas y es la séptima causa de ingreso a diálisis, con una prevalencia de requerimiento de diálisis del 8,7% según el registro de pacientes en diálisis del INCUCAI de Argentina en 2017. Los hijos de padres afectados tienen un 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. La incidencia anual es de 1.38/100.000 habitantes en Europa y Estados Unidos.3 Aproximadamente el 5% de personas son diagnosticadas a los 5 años de edad, el 16% a los 35, el 40% a los 45 y el 70% a los 55 años. La incidencia de insuficiencia renal aumenta con la edad y afecta aproximadamente al 45% de los pacientes mayores de 60 años con PQRAD. TECNOLOGÍA: Tolvaptan es un antagonista de la vasopresina que bloquea específicamente la unión de la vasopresina-arginina (AVP) a los receptores V2 en las porciones distales de la nefrona. La afinidad de tolvaptan por el receptor V2 humano es 1,8 veces superior a la de la AVP nativa. Produce eliminación de agua sin electrolitos (acuaresis). Bloquea el receptor V2R de la hormona antidiureicica (ADH) , disminuyendo los niveles de cAMP en las células quísticas y disminuye la secreción de fluidos al interior del quiste y la proliferación celular. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tolvaptan en poliquistosis renal autosómica dominante. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres ECAs, dos estudios de cohorte, dos ETS, dos evaluaciones económicas, cinco GPC y 11 informes de políticas de cobertura de tolvaptan en poliquistosis renal autosómica dominante. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el uso de tolvaptan (antagonista de la vasopresina) en pacientes adultos con poliquistosis renal autosómica dominante con crecimiento renal rápidamente progresivo, podría retardar dicho crecimiento asociado a los quistes y el consecuente empeoramiento de la función renal. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que reciben la drogan presentan eventos adversos secundarios frecuentes, como acuaresis (aumento de eliminación de agua renal), poliuria, nicturia, sed, polidipsia, sequedad de boca, diarrea y fatiga y otros menos frecuentes, como hepatotoxicidad. No se encontró evidencia del uso de tolvaptan en pacientes con estadios avanzados de enfermedad renal crónica con filtrados glomerulares menores 30ml/min/1,73 m2 (estadios previos a la necesidad de terapia de reemplazo renal) ni en pacientes que no cumplan con el criterio de crecimiento renal rápidamente progresivo. Las guías de práctica clínica identificadas sugieren su uso en adultos menores 50 años con enfermedad renal crónica, filtrado glomerular mayor 45ml/min/1,73m2 o que tengan una enfermedad que progresa rápidamente (aumento de tamaño y deterioro de función renal) y un volumen renal mayor a 750 ml. Su uso debe realizarse con un seguimiento estrecho por los eventos adversos asociados. Estudios de costo-efectividad provenientes de países de altos ingresos, sugieren que la tecnología no es costo-efectiva para etapas tempranas de la insuficiencia renal y que la población incluida en los ensayos clínicos no concuerda con la de pacientes con estadios avanzados de enfermedad renal crónica.

Inhibidores de SGLT2 para Insuficiencia Cardíaca / SGLT2 Inhibitors for Insufficiency Cardiac

CONTEXTO CLÍNICO: La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que representa la etapa terminal de varias cardiopatías. Se produce por una falla en la función de bomba del corazón, definida como la incapacidad para mantener adecuadamente la circulación sanguínea de acuerdo a los requerimientos metabólicos del organismo. La causa más frecuente de IC en la enfermedad coronaria, siendo otras causas las valvulopatías, miocardiopatías y cardiopatías congénitas. La IC representa uno de los motivos más frecuentes de consulta en la sala de emergencias y una causa habitual de hospitalización en unidades de cuidados intensivos. La prevalencia en la población adulta de los Estados Unidos oscila entre el 1% al 2% y alcanza el 10% en personas de entre 75 y 80 años.2,3 En Argentina, la prevalencia se estima en 1 a 1,5%.4 Se puede clasificar según la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) en cuatro clases funcionales desde leve a severa (I-IV). El diagnóstico se realiza a través de la anamnesis y examen físico característicos. Como complemento del cuadro clínico y debido a que muchas veces puede ser difícil el diagnóstico, como en el caso de enfermedad leve o pacientes obesos, se pueden solicitar pruebas que reflejen cambios estructurales cardiacos o signos de congestión en el paciente. Además, debido a que la función ventricular se acompaña de una activación del sistema neuro-humoral, la determinación de niveles elevados de péptido natriurético cerebral (siendo los más utilizados BNP y NT-BNP) es de utilidad tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del paciente. TECNOLOGÍA: La empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina son inhibidores selectivos del cotransportador SGLT-2 (SGLT2i). Reducen la glucemia bloqueando la reabsorción renal de la glucosa filtrada, y disminuyen el umbral renal para su reabsorción, aumentando así su excreción urinaria. Canagliflozina se administra por vía oral antes de la primera comida del día. La dosis inicial es de 100 mg una vez al día, y se puede aumentar la dosis a 300 mg diarios para alcanzar los objetivos glucémicos. Empagliflozina se administra por vía oral una vez al día por la mañana con o sin alimentos; la dosis inicial es de 10 mg diarios, y se puede aumentar a 25 mg una vez al día para alcanzar los objetivos glucémicos. Dapagliflozina se administra por vía oral; su dosis es de 10 mg/día, administrada en una sola toma en cualquier horario. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de SGLT2i para pacientes con insuficiencia cardíaca. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, un ECAs, cuatro GPC, cinco evaluaciones económicas, y trece informes de políticas de cobertura de SGLT2i en insuficiencia cardíaca. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el agregado de inhibidores de SGLT2 al tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca, sobretodo en pacientes con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 40%, disminuye en forma considerable la mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y el tiempo a la hospitalización frente a placebo. Estos resultados fueron consistentes tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. Evidencia de baja calidad proveniente de comparaciones indirectas sugiere que el agregado de inhibidores de SGLT2 al tratamiento estándar optimizado de la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección menor al 40%, sería al menos tan efectivo como el agregado de sacubitrilo/valsartán en reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Las guías de práctica clínica evaluadas recomiendan su agregado a la terapia estándar tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos con fracción de eyección menor al 40% (Sociedad Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, Colegio estadounidense de Cardiología, Sociedad Cardiovascular Canadiense, etc.). Financiadores de salud estatales de Canadá y Reino Unido brindan cobertura para inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mientras que financiadores estatales de Brasil, Alemania y algunos financiadores privados estadounidenses sólo brindan cobertura sólo en pacientes diabéticos tipo 2. No se encontraron estudios de costo-efectividad ni impacto presupuestario en Argentina; dapaglifozina resultó costo-efectiva en países de altos ingresos como Reino Unido, Alemania, España, Australia, así como en China y Tailandia. Empagliflozina resultó costo-efectiva en Reino Unido.

Ivermectina para COVID-19 / Ivermectin for COVID-19

¿QUE SE SABE DE LA INTERVENCIÓN?: Ivermectina es un fármaco antiparasitario de amplio espectro aprobado por ANMAT (Disp. 8207/10 y posteriores) en vía oral como antiparasitario en el tratamiento de la oncocercosis, estrongiloidiasis intestinal y la escabiosis humana (sarna). También está aprobado por la FDA y EMA. La Ivermectina no está aprobada para el tratamiento de ninguna infección viral. En general, el fármaco se tolera bien a las dosis usuales (200 microgramos/kg de peso en dosis única). Se presenta en comprimidos de 6 mg y en gotas ( 1gota= 200 ugr). También se destina a uso veterinario. ¿QUÉ SE ESTA INVESTIGANDO EN RELACION A SARS-Cov-2 ?: Actualmente se está evaluando como un tratamiento potencial para COVID-19, debido a propiedades antiinflamatorias potenciales en estudios in vitro. Se ha demostrado que la ivermectina inhibe la replicación del SARS-CoV-2 en cultivos celulares.1, 2 Sin embargo, los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos sugieren que se necesitarían dosis de ivermectina hasta 100 veces más altas que las aprobadas para su uso en humanos para alcanzar las concentraciones plasmáticas necesarias para duplicar la eficacia antiviral del fármaco in vitro.3 Existen 51 estudios en marcha que incluyen Ivermectina en COVID-19, 2 de los cuales se encuentran en realización en Argentina . 4 (NCT04381884, NCT04529525). ¿QUÉ EXISTE SOBRE EFICACIA CLINICA- SEGURIDAD?: Una Actualización viva en curso de posibles terapias COVID-19, que incluye revisiones sistemáticas rápidas de OPS identificó 14 ensayos clínicos publicados sobre Ivermectina. Seis estudios incluyen como desenlace a la mortalidad por COVID: aún cuando los resultados de mortalidad sugieren una reducción con Ivermectina, (RR: 0.17 (CI 95% 0.08 - 0.33) N= 1195, la certeza de la evidencia es muy baja debido a limitaciones metodológicas y reducido número de eventos, riesgo de sesgo e imprecisión. Para el desenlace mejora clínica de síntomas (RR=1,25 CI 95% 1.02 - 1.53) N= 1041 en 6 estudios, la certeza de la evidencia es muy baja por las mismas razones. La evidencia nueva incorporada no es significativa. 5 El Panel de directrices para COVID de los NIH en EE.UU. establece que no hay evidencia para recomendar a favor o en contra el uso de Ivermectina en COVID_19. Se requieren ensayos clínicos de calidad. 6 (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/statement-onivermectin/). En la Base de datos BRISA de ETS y RedArets se identificaron 4 Informes de ETS sobre Ivermectina 7,8,9,10. Todos coinciden en la recomendación de no uso de Ivermectina en la práctica clínica, debido a insuficiente y baja calidad de la evidencia.10 La Sociedad de Infectología de Argentina se ha posicionado en contra de la indicación de Ivermectina en pacientes con Covid-19. ¿QUÉ SE HA DIFUNDIDO en ARGENTINA?: En Argentina se ha presentado en redes sociales y webinars, un estudio observacional sobre 167 pacientes utilizando 4(cuatro) estrategias de tratamiento (ivermectina, dexametasona, enoxaparina inyectables y-aspirina oral, ventilación mecánica). En este estudio Ivermectina fue administrada vía oral (24 mg) los días 0 y 7 en pacientes con diferente nivel de riesgo. El estudio se encuentra disponible en el repositorio MedRxiv (sin revisión por pares)12, y sus resultados no han sido publicados a la fecha. ¿QUÉ CONDUCTA SE PUEDE RECOMENDAR A LOS EQUIPOS DE SALUD?: Hemos analizado la información recolectada y en base a la misma no es posible realizar una recomendación de indicación a favor o en contra de Ivermectina como profilaxis o tratamiento de la enfermedad por SARS-Cov-2, debido a insuficiente conocimiento sobre la intervención. La conducta a seguir en este caso basado en de los criterios de Uso Racional de Medicamentos, Seguridad de los pacientes y utilización de intervenciones en contexto de pandemia de OPS 15,16 , es que a la espera de resultados más sólidos sea utilizada en contexto de ensayos clínicos adecuadamente diseñados y éticamente aceptables.

Vacunas contra COVID-19 (2 dic. 2020) / COVID-19 Vaccines (Dec 2, 2020)

INTRODUCCIÓN: La pandemia de COVID-19 está afectando a miles de millones de personas en todo el mundo. Hasta la actualidad a nivel mundial se registraron ya más de 58 millones de casos y 1 millón 390 mil muertes y en nuestro país ya se han acumulado más de 1,3 millones de casos y más de 37 mil muertes.1 El patógeno causante, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2 o SC2), pertenece a una familia de betacoronavirus que son virus de ARN de cadena única envueltos y que infectan a mamíferos. Existen variaciones considerables en los diferentes países en cuanto a la epidemiología de COVID-19, sus métodos de evaluación y rastreo, las estrategias terapéuticas y de gestión de los pacientes y de las herramientas preventivas. La tasa de letalidad de COVID-19 muestra una fuerte correlación con la edad, la presencia de comorbilidades y el status inmunológico de los pacientes. Los ancianos y las personas con comorbilidades como hipertensión, dislipemias, antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática o renal crónica, o pacientes inmunocomprometidos es más probable que presenten formas graves de la enfermedad y tasas de mortalidad más elevadas. Hasta este el momento no existe tratamiento curativo para COVID-19 y los esfuerzos se concentran en frenar la propagación de la enfermedad y de esta forma mitigar el daño. La inmunidad de rebaño ha sido considerada como una forma efectiva de frenar la propagación de la enfermedad. La inmunidad de rebaño puede lograrse por la infección natural o por la vacunación. Sin embargo, la proporción de la población que debe ser inmunizada para lograr la inmunidad de rebaño varía de uma enfermedad a otra. Se han realizado diversas estimaciones acerca del nivel de inmunidad que debería tener una población para detener el avance de la pandemia de COVID-19 en un 70% de la población, lo cual representan más de 30 millones de personas en Argentina. De todas maneras, aún existe incertidumbre acerca de la duración de la inmunidad que confiere la infección por SC2 y han sido reportados algunos casos de reinfecciones.4 Además, se han notificado mutaciones del SC2 y la creciente población de los pacientes recuperados de COVID-19 podrían no contribuir a la inmunidadefectiva de rebaño si las oleadas subsiguientes de la pandemia se producen por variantes del SC2 frente a las cuales no se desarrollaron anticuerpos neutralizantes. La infección generalizada por el SC2 podría dar lugar a complicaciones graves y a altas tasas de mortalidad, especialmente entre los ancianos y las personas con enfermedades crónicas y también podría suponer una grave carga para el sistema de atención de la salud y, a su vez, causar grandes trastornos económicos. Por lo tanto, el desarrollo de vacunas seguras y eficaces es la mejor respuesta frente a la pandemia. Idealmente, el desarrollo de una vacuna optimizada capaz de brindar protección contra múltiples cepas de betacoronavirus sería más eficiente, en previsión de futuros brotes que podrían surgir de diferentes tipos de cepas de coronavirus. OBJETIVOS: Describir las características que debería tener la vacunación para COVID-19, las diferentes tecnologias utilizadas en su desarrollo, así como resumir información de aquellas vacunas que se encuentren em fases avanzadas de investigación clínica. Además, presentar información preliminar acerca de eficácia y seguridad de estas vacunas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas de artículos revisados por pares, en buscadores de artículos científicos que se encuentran en proceso de revisión por pares, em buscadores genéricos de internet y en plataformas de seguimiento del desarrollo de vacunas de instituciones académicas. CONCLUSIÓN: En el presente documento se recopila información proveniente de artículos científicos revisados por pares, artículos no revisados por pares, informes de diferentes plataformas de rastreo del desarrollo de vacunas y comunicaciones oficiales por parte de las empresas o institutos de investigación que lideran los ensayos de las potenciales vacunas en estudio.

Carbonato de sevelamer para control de la hiperfosfatemia en la insuficiencia renal crónica / Sevelamer carbonate for the control of hyperphosphatemia in chronic kidney failure

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad renal crónica (ERC) se asocia a una elevada morbimortalidad; siendo las patologías cardiovasculares una de las causas más importante de muerte sumado a la existencia de múltiples factores de riesgo no clásicos inherentes a la propia enfermedad, como la anemia, albuminuria, inflamación, estrés oxidativo, malnutrición, entre otros. Las alteraciones del metabolismo óseo-mineral hoy en día son consideradas un componente importante de estos factores de riesgo cardiovascular no tradicionales en los pacientes con ERC. La hiperfosfatemia y el aumento de factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23) son los parámetros más importantes, por encima incluso de la hormona paratiroidea (PTH), calcio plasmático (CA) o fosfatasa alcalina (FAL) que se asocian a la mortalidad de pacientes dializados. TECNOLOGÍA: El carbonato sevelamer es una molécula con numerosas aminas separadas por un carbono del esqueleto del polímero que se cargan parcialmente de protones en el estómago. Estas aminas protonadas se unen en el intestino a iones con carga negativa como el fósforo de la dieta disminuyendo así la absorción del mismo. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de carbonato de sevelamer para control de hiperfosfatemia en la insuficiencia renal crónica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, tres GPC, dos evaluaciones económicas y 14 informes de políticas de cobertura para el uso de carbonato de sevelamer en hiperfosfatemia para ERC. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de carbonato de sevelamer reduciría la mortalidad por todas las causas a corto plazo, y disminuiría la hiperfosfatemia en pacientes que requieren reemplazo de la función renal y que no han respondido a terapia con quelantes cálcicos. Evidencia de muy baja calidad no permite establecer el efecto sobre la mortalidad cardiovascular ni que alguno de los quelantes de fósforo sea superior a alternativas en cuanto a disminuir los niveles de fósforo o presentar menor frecuencia de efectos adversos como constipación o intolerancia digestiva. Las distintas guías de práctica clínica relevadas, como la guía KDIGO, así como otras latinoamericanas y argentinas recomiendan en forma genérica el uso de quelantes no cálcicos en alguna de las siguientes situaciones: pacientes que hubieren alcanzado dosis máximas de quelante cálcico con niveles de fósforo no controlado; pacientes con calcemia corregida mayor de 10 mg/dL a pesar de estar dializando con un calcio de 2,5 mEq/L; pacientes con una hiperfosfatemia persistente y sostenida mayor o igual a 6,5 mg/dL; pacientes con calcificaciones vasculares y/o calcifilaxis. En pacientes en estadios pre-dialíticos sólo debería indicarse en el caso de hiperfosfatemia progresiva o persistente por más de tres meses que no responde, y no para prevenir hiperfosfatemia. Diversos financiadores de salud estadounidenses, europeos, latinoamericanos y argentinos cubren el carbonato de sevelamer para el tratamiento de hiperfosfatemia sin establecer criterios definidos en algunos casos y en otros según las recomendaciones de distintas guías de práctica clínica.

Respuesta ultrarrápida de tecnología sanitaria: opicapona / Ultrafast response of healthcare technology: opicapona

INTRODUCCIÓN: Levodopa es el tratamiento más efectivo para el manejo de EP. Sin embargo, muchos pacientes que reciben tratamiento prolongado con dicha droga desarrollan fluctuaciones musculares y disquinesia. Los pacientes reportan que presentan varias horas por día en estado off y esto afecta su calidad de vida. Por este motivo, el control de las fluctuaciones motoras es un objetivo importante en muchos pacientes. Las fluctuaciones motoras de final de dosis se asocian a la vida media corta del tratamiento con levodopa vía oral (60-90 minutos aproximadamente). TECNOLOGÍA: Opicapona: Opicapona es un inhibidor periférico, selectivo y reversible de la catecol-Ometiltransferasa (COMT), dotado de una unión de alta afinidad que se traduce en una tasa de disociación del complejo lenta y una duración de acción in vivo larga y constante (>24 horas). En presencia de un inhibidor de la DOPA descarboxilasa (IDDC), la COMT se convierte en la principal enzima metabolizante de la levodopa, catalizando su conversión en 3-O-metildopa (3-OMD) en el cerebro y la periferia. En pacientes que toman levodopa y un IDDC periférico, como carbidopa o benserazida, la opicapona aumenta los niveles plasmáticos de levodopa, mejorando así la respuesta clínica a levodopa. La dosis recomendada de opicapona es de 50 mg una vez por día. Opicapona aumenta los efectos de la levodopa. Se debe administrar como adyuvante al tratamiento con levodopa. EPIDEMIOLOGÍA: La Enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo de presentación generalmente esporádica. La causa es desconocida, aunque probablemente es multifactorial, siendo los principales factores etiológicos de naturaleza genética y ambiental. La EP ataca varones y mujeres de todas las razas, ocupaciones y países. La media de edad en que comienza es de unos 60 años, pero se han identificado casos en individuos que tienen entre 20 y 29 años y otros todavía más jóvenes. La frecuencia con que aparece la enfermedad aumenta con el envejecimiento. La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa (después de la enfermedad de Alzheimer), con una tasa de incidencia media anual estandarizada por edad en países de altos ingresos de 14/100.000 habitantes de la población total y 160/100.000 personas ≥65 años. Desde el punto de vista clínico, la enfermedad de Parkinson se caracteriza por temblor en reposo, rigidez, bradicinesia y deficiencias de la locomoción conocidas como los "signos cardinales" de la misma. Otras manifestaciones incluyen rigidez de la marcha, inestabilidad postural, dificultad del habla, perturbaciones del sistema autónomo, alteraciones de la función sensitiva, cambios en el ánimo, insomnio, deficiencias cognitivas y demencia senil. CONCLUSIÓN: Opicapona es un inhibidor de catecol-o-metiltransferasa que se utiliza como adyuvante de Levodopa para tratamiento de fluctuaciones motoras de final de dosis y fenómeno on-off, en adultos con enfermedad de Parkinson. La eficacia de opicapona fue estudiada en dos estudios fase 3, cuyo objetivo primario fue el estudio de fenómenos on-off según registro de los pacientes. Se demostró que una dosis diaria de opicapona 50 mg comparada con placebo otorga una mejoría medida en minutos de tiempo off de -55,3 (IC95% -92,0 a -18,6) y -52,4 (IC95% -89,1 a -15,7) en cada estudio respectivamente. Respecto de la seguridad, los eventos adversos más frecuentes fueron disquinesias, constipación, boca seca, e insomnio. Este fármaco no constituye la única opción para el tratamiento de la enfermedad y su indicación debe ser valorada en función del beneficio agregado probable y en pacientes que no responden al tratamiento disponible. Nada obsta para su importación, quedando su uso adecuado y en ámbito adecuado, bajo estricta responsabilidad de su médico tratante.

Sofosbuvir/Ledipasvir para Hepatitis C / Sofosbuvir/Ledipasvir for Hepatitis C treatment

CONTEXTO CLÍNICO: La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de cirrosis y carcinoma hepatocelular. Se estima que existen aproximadamente 80 millones de personas con infección crónica por VHC en el mundo y aproximadamente el 70 - 85% de todos los casos de carcinoma hepatocelular están relacionados etiológicamente con el VHC.1, 2 En Argentina se estima que alrededor del 1,7% de la población está infectada con VHC. El VHC es un virus ARN que posee seis genotipos (1 a 6) con diferentes subtipos. La identificación del genotipo y subtipo tiene implicancias en el pronóstico ya que presentan distinto grado de respuesta terapéutica. En Argentina, un estudio mostró que el 70% de los casos se deben al genotipo 1 (1b: 48% y 1a: 22%).4 El segundo genotipo en frecuencia mundial es el 3; los pacientes afectados presentan una menor respuesta terapéutica así como una mayor progresión a la fibrosis y carcinoma hepatocelular, los genotipos 4 y 6 son prevalentes en África y representan el 2% de los casos fuera del continente africano. TECNOLOGÍA: El sofosbuvir es un análogo nucleotídico inhibidor de la polimerasa NS5B del VHC, que impide de forma directa la replicación viral. Fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicine Agency), y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para su uso en combinación con otros medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C crónica de genotipo 1, 2, 3 o 4 en adultos y para los genotipos 5 y 6 sólo por la EMA. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la asociación fija de sofosbuvir/ledipasvir en el tratamiento de la hepatitis C. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (((Ledipasvir[Supplementary Concept] OR Ledipasvir[tiab]) AND (Sofosbuvir[Mesh] OR Sofosbuvir[tiab])) OR Harvoni[tiab] OR Ledipasvir, Sofosbuvir Drug Combination[Supplementary Concept] OR Ledipasvir-Sofosbuvir[tiab]) AND (Hepatitis C[Mesh] OR HCV[tiab] OR Hepatitis C[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cuatro meta-análisis, tres estudios observacionales, cinco guias de práctica clínica y diez políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el uso de la asociación fija de sofosbuvir/ledipasvir resulta eficaz para alcanzar una remisión virológica sostenida en más del 95% de los casos de hepatitis C genotipo 1. El tratamiento estándar es de 12 semanas, aunque puede acortarse a 8 semanas en pacientes con carga viral baja, sin cirrosis y sin antecedentes de tratamientos previos. No se encontró evidencia que compare directamente la efectividad del sofosbuvir/ledipasvir versus otros tratamientos disponibles. Evidencia de alta calidad muestra que en pacientes con hepatitis C y genotipo 3, el esquema de sofosbuvir/ledispavir en dosis fija no es superior al tratamiento con sofosvubir más ribavirina e interferón o sofosbuvir más daclastavir. Evidencia de moderada calidad no relaciona a la edad avanzada con una menor efectividad del tratamiento. La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas considera al tratamiento con dosis fija de sofosbuvir/ledipasvir con o sin rivabirina como tratamiento de primera línea para el virus de hepatitis C genotipo 1. Agentes financiadores públicos de salud de Australia, Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Uruguay y México, y financiadores privados de Estados Unidos, prestan cobertura priorizando los grupos de pacientes con mayor nivel de fibrosis y antecedente de tratamientos fallidos previos.

Eficacia y seguridad de esquemas combinados de antivirales de acción directa para el tratamiento de infección crónica por el virus de hepatitis C / Efficacy and safety of combined direct-acting antiviral regimens for the treatment of chronic hepatitis C virus infection

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evidencia de la eficacia y seguridad del iso de esquemas combinados de antivirales de acción directa (DAA) para el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), presentada en el Reporte de Evidencia Número 1 "Recomendaciones para el tratamiento de la infección crónica por hepatitis C". Aspectos Generales: La infección crónica por el VHC continúa siendo un problema de salud pública, registrándose anualmente más de 185 millones de casos a nivel mundial de los cuales aproximadamente 704,000 pacientes fallecen por las complicaciones asociadas. Tecnología Sanitaria de Interés: Ombitasvir, Paritaprevir, y Ritonavir + Dasabuvir: Ombitasvir, Paritaprevir, y Ritonavir + Dasabuvir, combina tres DAAs con ritonavir que no es activo contra la HCV, sino que es un inhibidor de CYP3A por lo que aumenta las concentraciones plasmáticas de paritaprevir que a su vez es un inhibidor de proteasa NS3/4a necessario para la repicación del VHC. Ombitasvir es un inhibidor NS5A, que es esencial para la replicación del RNA del virus y el ensamblaje del virión y dasabuvir es un inhibidor de polimerasa no-nucleósido NS5B, que es esencial para la replicación viral. METODOLOGÍA: La metodología utilizada para la búsqueda y análisis de evidencia se detalla en el Reporte de Evidencia Número 1: "Recomendaciones para el tratamiento de la Infección Crónica por Hepatitis C". Adicionalmente, en el presente dictamen preliminar, se extienden algunos aspectos de la evidencia complementando lo presentado en dicho Reporte de Evidencia. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al tratamiento de la Hepatitis C. CONCLUSIONES: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso fuera del petitorio de Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir/Dasabuvir +- ribavirina; daclatasvir;sofosbuvir; y ledipasvir/sofosbuvir, de acuerdo a los descrito en el Reporte de Evidencia número 1: "Recomendaciones para el tratamiento de la infección crónica por hepatitis C.

Eficacia y seguridad de fórmula a base de aminoácidos libres en pacientes pediátricos con gastroenteropatías eosinofílicas / Efficacy and safety of free amino acid formula in pediatric patients with eosinophilic gastroenteropathy

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de la fórmula en base a aminiácidos libres (FAA) respecto a su uso en pacientes con gastroenteropatias eosinofilicas (GE). Aspectos Generales: Las gastroenteropatias eosinofilicas (GE) son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por la infiltración de eosinófilos en diversos órganos del cuerpo. Dentro del grupo de las GE se encuentran la esofagitis eosinofílica (EoE) y las gastroenteritis eosinfílicas (EGE). Tecnologia Sanitaria de Interés: Las fórmulas en base a aminoácidos lilbres (FAA) son fórmulas hipoalergénicas que han sido diseñadas para pacientes que requieren ingerir porteínas en su estructura más simples. Las proteínas que componen estas fórmulas están en forma de L-aminiácidos (Nutrition 2000). DEbido a ello, las FAA son llamadas también fórmulas elementales. Estas fórmulas tienen un perfil nutricional completo ya que, además de aportar porteínas, aportan también carbohidratos, lípidos y micronutrientes (Nutrition 2000). La composición nutricional de las FAA varía según el grupo etario y la enfermedad base de la población para la cual están dirigidas. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de fórmulas en base a aminoácidos libres (FAA) en pacientes con gastroenteropatias eosinofílicas (GE). Se dio preferencia a guías de práctica clínica, revisiones sistemáicas con o sin meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados. Asimismo, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las referencias bibliográficas bibliográficas de las guías de páctica clínica, revisiones seleccionadas. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de fórmula en base de aminoácidos libre en pacientes pediátricos con gastroenteropatías eosinofílicas. Así, luego de revisar un total de 520 referencias resultados de la búsqueda bibliográfica, se seleccionaron 18 estudios relevantes. Cuatro referencias fueron selecionadas para ser analizadas. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se presenta la evidencia recabada sobre el uso de la fórmula en base a aminoácidos libres (FAA) en pacientes con gastroenteropatías eosinofilicas (GE). La evidencia encontrada que evalúa el uso de la FAA en pacientes con GE es escasa. Se ha identificado evidencia proveniente de una guía de práctica clínica (GPC) y tres estudios observacionales retrospectivos que evaluán el uso de la FAA en pacientes con esofagitis eosinofílica (EoE). Ninguno de los estudios evaluó el uso de la FAA en pacientes con otros tipos de GE, como gastritis, enteritis y/o colitis eosinofílica. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de las FAA en pacientes con GE. El presente Dictamen Preliminar tiene una vigencia de dos años a partir de la fecha de publicación.

Eficacia y seguridad de L-asparaginasa erwinia y L-asparaginasa E. Coli pegilada en el tratamiento de pacientes con leucemia linfoblástica aguda que presentam hipersensibilidad a L-asparaginasa E. coli nativa / Efficacy and safety of L-asparaginase erwinia and L-asparaginase E. coli pegylated in the treatment of patients with acute lymphoblastic leukemia who are hypersensitive to L-asparaginase E. coli native

INTRODUÇÃO: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de L-asparaginasa Erwinia y L-asparaginasa E. coli pegilada para el tratamiento de pacientes con leucemia linfoblástica aguda que presentan hipersensibilidad a L-asparaginasa E. coli nativa. Aspectos Generales: La leucemia es el tipo de cáncer más común en niños, representando aproximadamente el 30% de todos los tipos de cáncer diagnosticados en niños; siendo la leucemia linfoblástica aguda (LLA) uno de los dos tipos de leucemias más comunes. Adicionalmente, alrededor del 60% de todos los casos de LLA ocurre en pacientes menores de 20 años. Así, LLA es un tipo de leucemia de alta importancia dentro de población joven. Tecnología Sanitaria de Interés: Las células neoplásicas en la leucemia linfoblástica aguda (LLA) no sintetizan las cantidades necesarias del aminoácido L-asparagina; por lo que requieren de funtes externas (i.e., L-asparagina extracelular). La L-asparaginasa, es una enzima que cataliza la conversión de L-asparagina más agua, en ácido aspártico y amoniaco, ocasionando que los niveles de L-asparagina extracelular disminuyan; y que por los tanto las células d ela LLA no cuenten con L-asparagina extracelular. Así, estas células neoplásicas se quedan sin fuentes de L-asparagina, y no pueden sintetizar proteínas de gran imporancia para su supervivencia, ocasionando su muerte. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura a la eficacia y seguridad del uso de L-asparaginasa Erwinia y L-asparaginasa E. coli pegilada para el tratamiento de pacientes niños y adultos con leucemia linfoblástica aguda que presentan hipersensibilidad a L-asparaginasa E. coli nativa. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) Y National Library of Medicine (Pubmed-Medline). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta marzo del 2017 para el sustento del uso de L-asparaginasa Erwinia en el tratamiento de leucemia linfoblástica aguda en pacientes niños y adultos que presentan hipersensibilidad a L-asparaginasa E. coli nativa. Se presente la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión (i.e., GP, ETS, RS y ECA fase III), siendo los ensayos de fase III o en su defecto ensayos controlados y aleatorizados la principal considerada. CONCLUSIONES: El presente dictamen evaluó la mejor evidencia disponible hasta marco 2017 en relación al uso de L-asparaginasa Erwinia y L-asparaginasa E. coli pegilada para el tratamiento de pacientes niños, adolescentes, y adultos con leucemia linfoblástica aguda, que presentan hipersensibilidad a L-asparaginasa E. coli nativa. El Instituto de Tecnologías Sanitarias-IETSI, aprueba el uso de L-asparaginasa Erwinia como parte del esquema quimioterápico utilizada para el tratamiento de pacientes niños, adolescentes, y adultos con leucemia linfoblástica aguda, que presentan hipersensibilidad grado 2 o más a L-asparaginasa E. coli nativa. La vigencia de este dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación. Asimismo, el Instituto de Tecnologías Sanitarias-IETSI, no aprueba el uso de L-asparaginasa E. coli pegilada en el tratamiento de pacientes niños, adolescentes, y adultos con leucemia linfoblástica aguda, que presentan hipersensiblidad grado 2 o más a L-asparaginasa E. coli nativa.

Eficacia y seguridad del uso de pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastáscio HER2 positivo sin terapia sistémica previa / Efficacy and safety of the use of pertuzumab in combination with trastuzumab and docetaxel for the treatment of patients with HER2 positive metastatic breast cancer without previous systemic therapy

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de pertuzumab en combinación a trastuzumab y docetaxel (P+T+D), apra el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de mama metastásico HER 2 positivo, sin terapia sistémica previa para enfermedad metastásica. Aspectos Generales: A nível mundial, el cácner de mama es el tipo de neoplasia maligna con mayor frecuencia, así en el 2012 se diagnosticaron aproximadamente 1.7 millones de nuevos casos. En Perú, según la vigilancia epodemiológica de cáncer, del total de casos reportados entre el 2006 y el 2011, el cáncer de mama fue el tercero más frecuente, representado aproximadamente el 10% del total de casos de cáncer, mientras que en mujeres la neoplasia mamaria representó el segundo tipo de cáncer más frecuente (16.6%). Tecnología Sanitaria de Interés: Pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, que al igual que trastuzumab se une a dominio extracelular de membrana de HER2. Sin embargo, el sitio específico de unión (epítopo) es distinto, trastuzumab se une al dominio IV, mientras que pertuzumab se une al dominio II. Así, se observó que pertuzumab inhibía la dimerización de HER2, evitando que este se una con otros receptores como el HER3. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico HER 2 positivo, sin tratamiento sistémico previo para enfermedad metastásica. Fueron consultadas y revisadas con la finalidad de encontrar la mejor evidencia disponible que responda adecuadamente la pregunta PICO de esta evaluación: MEDLINE (PubmedO, LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS), COCHRABE LIBRARY, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), TRIPDATABASE, National Guideline Clearinghouse (NGC), Ministerio de Salud y Protección Social-IETS Colombia, National Comprehensive Cancer Network Guidelines (NCCN Guidelines). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta diciembre 2016 que sustente el uso de perbuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico HER 2 positivo, sin terapia sistémica previsa. CONCLUSIONES: En el presente dictamen se evaluó la evidencia científica publicada hasta diciembre 2016 en relación al uso de pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel para el tratamiento de pacientes con cácner de mama metastásico HER2 positivo como una alternativa de tratamiento de primera línea más eficaz y segura que trastuzumab en combianción con docetaxel. El Instituto de Evalución de Tecnologías Sanitarias-IETSI, aprueba por el periodo de dos años a partir de la fecha de publicación del presente dictamen preliminar, el uso de pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel para el tratamiento de pacientes con cácner de mama metastásico HER positivo, sin tratamiento sistémico previo. Asimismo, se establece que el efecto del uso de este medicamento se evaluará con datos de los pacientes que hayan recibido el tratamiento en EsSalud por el tiempo autorizado para determinar su impacto. Con esa información se realizará una reevaluación del medicamento, incluyendo una evaluación económica al terminar la vigencia de este dictamen.

Eficacia y seguridad de cladribina en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de tricoleucemia / Efficacy and safety of cladribine in the treatment of patients diagnosed with tricholeukemia

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: En el present dictamen preliminar expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de cladribina en el tratamiento de pacientes adultos con diagnostico de leucemia de células vellosas o tricoleucemia. Así, los médicos hematólogos. Aspectos Generaels: La leucemia de células vellosas o tricoleucemia es una neoplasia de los linfocitos B pequeños que se caracteriza por la presencia de "células peludas" o células con núcleos ovales indentados y citoplasma abundante con proyecciones citoplasmáticas "pelulas", obervables en el 90% de los pacientes que se padecen. Los marcadores más comunes expresados por las células peludas son el CD19, CD20 y CD22, con una notable co-expressión de CD103, CD25, CD11c. Tecnologia Sanitaria de Interés: Cladribina es un agente antineoplásico sintético que se encuentra disponbile en viales para infusión endovenosa continua. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de cladribina en el tratamiento de pacientes con tricoleucemia en las bases de datos de Medline, Embase, Scopus, Web of Science, Cinahl, Cochrane y Tripdatabase. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de la evidencia que sustente el uso de cladribina en el tratamiento de la tricoleucemia según la pregunta PICO establecida. CONCLUSIONES: Rituximab ha sido empleado en EsSalud como primera linea de tratamiento frente a la falta de acceso a cladribina. Sin embargo, ciertos pacientes presentan respuesta inadecuada o intolerancia a rituximab y requieren otras alternativas de tratamiento. Adicionalmente, se ha solicitado el uso de cladribina como terapia de primera línea en pacientes con tricoleucemia dado que en la actualidad se emplea un medicamento que no se encuentra indicado como primera líena para lla condición. En base a esta solicitud se llevó a cabo una rewvisión de la literatura sobre la eficacia y seguridad de cladribina en la poblaciones de pacientes previamente tratados y no-tratados. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso de cladribina como alternativa de tratamiento en pacientes con tricoleucemia previamente tratados o como primera línea de tratamiento. El perído de vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad de coenzoma Q10, carnitina y riboflavina en pacientes con enfermedades mitocondriales / Efficacy and safety of coenzyme Q10, carnitine and riboflavin in patients with mitochondrial diseases

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de la coenzima Q10, carnitina y riboflavina respecto a su uso en pacientes con enfermedades mitocondriales. Aspectos Generales: Las mitocondrias son organelas complejas de doble membrana que cuentan con un ADN propio, heredado de la madre. Subojetivo es producir energia a partir de los nutrientes en fora de calor y ATP, mediante la respiración. El proceso por el cual se produce la energía es conocido como fosforilación oxidativa y se lleva a cabo en la cadena respiratoria de las mitocondrias, también llamada cadena transportadora de electrones. Tecnologia Sanitária de Interés: Coenzima Q10: La coenzima Q10, también conocida como ubiquinona, es una quinona soluble en grasas , sintetizada en la mitocondria y que se encuentra presente en la membranas celulares. La coenzima Q'0 endógena es producida por el organismo como parte de la vía de producción del colestereol, mientras que la exógena es ingerida por la dieta como ubiquinona (forma oxidada) y ubuquinol (forma reducida). Esta molécula se encuentra presente en todas las células del organismo, en mayor concentración en el tejido del cerebro, corazón, riñones, e hígado. Carnitina: La carnitina, presente en el organismo y en los alimentos como I-carnitina, es un aminoácido sintetizado en el tejido muscular, renal y hepático a partir de los aminoácidos l-lisina yl-metionina. Existen fuentes exógenas de l-carnitina como las carnes rojas, el pescado, el pollo e la leche. Esta molécula cumple una función importante en el metabolismo de ácidos grasos, ya que promueve la utilización de la grasa almacenada en el organismo como fuente de energia. Especificamente, la L-carnitina es un transportador de lípidos que permite el ingreso de las cadenas de ácidos grasos a la matriz mitocondrial para ser convertidos en energía a través del proceso de la beta-oxidación. Riboflavina: La riboflavina (vitamina B2) es una vitamina hidrosolubre que se encuentra la manera natural en los alimentos de origen animal y vegetal, y puede ser producida también por la microbiota intestinal. Esta vitamina se absorve en el intestino delgado proximal y, cuando es consumida en exceso, es excretada por la orina y/o almacenada en concetraciones reducidas en el hígado, riñones, y corazón. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de literatura científica en relación a la eficacia y seguridad del uso de la coenzima Q10, carnitina y riboflavina en pacientes con enfermedades mitocondriales (EM). Sedio preferencia a guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y ensayos clínicos aleatrorizados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la busqueda bibliográfica y de evidencia científica que sustente el uso de coenzima Q10, carnitina y riboflavina en pacientes con diganóstico de enfermedades mitocondriales (EM). CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitária se presenta a la evidencia recabada sobre el beneficio de la coenzima Q10, carnitina y riboflavina en pacientes con enfermedades mitocondriales. La evidencia encontrada que evalúa el uso de estos compuestos en pacientes con enfermedades mitocondriales es escasa. Se ha identificado evidencia proveniente de tres ensayos clínicos y un estudio obervacional. Ninguno de los estudios evaluó los tres suplementos en conjunto como una sola intervención. El Instituto de evaluación en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de la coenzima Q10, carnitina y riboflavina en pacientes con enfermedades mitocondriales. El presente Dictamen Preliminar tiene una vigencia de dos años a partir de la fecha de publicación.

Eficacia y seguridad de las formulaciones lipídicas de amfotericina B para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con diagnóstico de mucormicosis / Efficacy and safety of lipid formulations of amphotericin B for the first-line treatment of adult patients diagnosed with mucormycosis

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de las formulaciones lipídicas de amfotericina B para el tratamiento de primera líena de pacientes con diagnóstico de mucormicosis. Aspectos Generales: La mucormicosis es una infección causada por hongos del orden Mucorales (clase Zigomycetes). Esta micosis afecta preferentemente a pacientes inmunocomprometidos o con diabetes mellitus, y se manifiesta por una variedad de síndromes, siendo los más comunes las infecciones de tipo rino-orbital-cerebral y pulmonar. Además, se recnonocen cinco formas clínicas adicionales de la infección: gastrointestinal, cutánea, renal, diseminada y con complicación del sistema central nervioso. Tecnología Sanitaria de Interés: El grupo de las formulaciones lipídicas abarca dos formulaciones disponibles, las cuales fueron desarrolladas para maximizar la utilidad terapéutica de la terapia estándar con amfotericina B y a su vez reducir la frecuencia de eventos adversos. Los compuestos considerados son: Amfotericina B Complejo Lipídico (ABCL/Marca Registrada Abelcet; Enzon Pharmaceuticals); Amfotericina B Liposomal (L-AMB/Marca Registrada AmBisome; Gilead). METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de la amfotericina B liposomal o la amfotericina B complejo lipídico para el tratamiento de mucormicosis. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-fuscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de amfotericina B liposomal o amfotericina B complejo lipídico para el tratamiento de mucormicosis. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria no se encontraron estudios primarios de tipo ensayos clínicos que muestren diferencias entre las formulaicones lipídicas de amfotericina B y amfotericina B desoxicolato en cuanto a la eficacia y seguridad en pacientes con mucormicosis. El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de las formulaciones lipídicas de la amfotericina B como primera línea de tratamiento de la mucormicosis.

Eficacia y seguridad de golimumab en pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa, refractaria a tratamiento convencional y biológico con infliximab / Efficacy and safety of golimumab in patients with moderate to severe ulcerative colitis, refractory to conventional and biological treatment with infliximab

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnologia de la eficacia y seguridad de golimumab en pacientes con colitis ulcerativa moderada o severa, refractaria al tratamiento convencional y biológico con infliximab. Aspectos Generales: La colitis ulcerativa (CU) es la condición crónica más común de las enfermedades gastrointestinales. Frecuentemente se desarrolla entre los 15 y 25 años y 55 y 65 años, aunque no excluye a la población fuera de estos rangos de edad. Esta enfermedad genera inflamación a nivel de la mucosa del colon, siendo variable la extensioón de la inflamación y pudiendo llegar a afectar también el área del recto. Se caracteriza por fases de relapso y remissión. Tecnologia Sanitaria de Interés: Golimumab es un anticuerpo monoclonal humano, inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), también llamado anti-TNF. Golimumab es un anti-inflamatorio, el cual bloquea la senãl producida por el TNF-alfa reduciendo así los síntomas de la enfermedad inflamatoria de la colitis ulcerativa. Según la EMA y la FDA, este producto farmacéutico puede ser utilizado para el tratamiento de pacientes con el diagnóstico de colitis ulcerosa a grave, en adultos que no han respondido adecuadamente a un tratamiento convencional o que no pueden recibirlo. METODOLOGIA: Estrategia de Búsqueda: Se utilizó el motor de búsqueda Pubmed empleando el algoritmo mostrado en la subsección B y los filtros correspondientes a meta-análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos, en línea con los criterios de elegibilidad. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de golimumab en pacietnes con colitis ulcerativa moderada o severa, refractaria al tratamiento convencional y biológico con infliximab. Para la búsqueda primaria se revisó, en primer lugar, la información dispoible por entes reguladoras y normativas de autorización comercial como la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos, la Agencia de Medicamentos Europea (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID) en el Perú. RESULTADOS: Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de golimumab en pacientes con colitis ulcerativa moderada o severa refractaria al tratamiento convencional y al tratamiento biológico con infliximab. Se han encontrado revisiones narrativas, en cuyas referencias se extrajeron estudios obervacionales como series de casos, sin embargo,e stos estudios sugieren otros anti-TNFs como respuesta a este tipo de pacientes, más no golimumab. Por lo tanto, la evidecia presentada a continuación constituye evidencia indirecta, que es la única referenciada por las GPC más actualies para el manejo de CU. CONCLUSIONES: La presente evaluación de tecnología sanitaria expone la evidencia científica encontrada a la fecha (enero 2016) acerca de la eficacia y seguridad de golimumab en pacientes con colitis ulcerativa moderada o sevra, refractaria al tratamiento convencional y biológico con infliximab. Se han encontrado series de casos que sugieren el uso de otros anti-TNFs como respuesta tras fallar al tratamiento con infliximab, más no golimumab. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de golimumab en pacientes con colitis ulcerativa moderada o severa, refractaria al tratamiento convencional y biológico con infliximab.